illustrative image
чтобы скрыть панель, нажмите ещё в меню

Самарское Психоаналитическое Общество

Omnia Mutantur Nihil Interit

Самарская региональная общественная организация , ИНН 6311708245

Самарское Психоаналитическое Общество

Побочные эффекты психоаналитической психотерапии – неизбежные трудности или ошибки?

Автор:Гридаева Галина Витальевна

Источник: Доклад на ОППЛ, октябрь 2008г.

Продолжая дискуссию о проблеме побочных эффектов в психоаналитической психотерапии, необходимо отметить, что в современной литературе имеет место быть традиционное деление побочных действий на желательные и нежелательные, причем если о нежелательных побочных эффектах есть некоторая информация, то о желательных – практически нет. Разные авторы часто по-разному обозначают те или иные нежелательные явления, возникающие в процессе психотерапевтического лечения: «негативные эффекты». Обилие понятий, несопоставимых по содержанию, неизбежно порождает терминологическую неопределенность и путаницу при оценке того или иного явления, возникающего в ходе психотерапии, как нежелательного или неблагоприятного.

Б.Д. Карвасарский (2000г.) определяет негативные эффекты психотерапии как длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосредственно лечением, и классифицирует их следующим образом:

  1. усиление прежних симптомов (тревоги, страха, депрессии, снижение самооценки, увеличение зависимости);
  2. появление новых симптомов (демонстративного поведения, злоупотребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических реакций, регрессии, суицидных попыток);
  3. неогоспитализм, бегство в болезнь, злоупотребление лечением, поиск выгоды от лечения;
  4. зависимость – наиболее частое осложнение психотерапии; зависимость от психотерапевта и от психотерапевтической группы;
  5. негативные эффекты социального плана: разводы, нарастание конфликтности пациента, резкая необдуманная смена работы и места жительства.

Однако многие авторы, рассуждая на тему нежелательных побочных эффектов психотерапии, отмечают трудности в однозначном определении того или иного явления в психотерапевтическом процессе как положительного или отрицательного.

Мне представляется, что сам принцип деления побочных эффектов психотерапии на желательные и нежелательные — фактически это деление «по результату», при котором не учитывается динамическая составляющая психотерапевтического процесса, что особенно важно в психоаналитической психотерапии. На мой взгляд, для более полной оценки и квалификации побочного эффекта важно учитывать динамический критерий. С точки зрения динамики психотерапевтического процесса побочные эффекты психоаналитической психотерапии можно разделить на 2 группы: потенциально конструктивные и деструктивные. Многие нежелательные побочные эффекты (отыгрывания, появление новых симптомов и т.д.), будучи помещенными в фокус психоаналитического исследования, дают новый материал для понимания внутреннего мира пациента и становятся потенциально полезными, конструктивными для продвижения терапии. Почему «потенциально» — потому что продуктивными нежелательные побочные эффекты могут стать лишь в случае внимательного к ним отношения и совместного с пациентом исследования и обсуждения, почему это происходит. Но те же самые нежелательные побочные эффекты в случае их игнорирования и отрицания смысла, который пациент с их помощью хочет донести до психотерапевта, могут стать деструктивными и разрушить терапевтический альянс и терапию в целом. Интерсубъективный подход к психоаналитическому процессу позволяет психотерапевту спокойнее относиться к нежелательным побочным эффектам, понимая их психодинамический смысл, и конструктивно использовать это понимание для развития (либо трансформации) терапевтических отношений. Иными словами, «нежелательные» побочные действия представляют собой «послания», смысл которых пациенту очень важно донести до психотерапевта, но в силу определенных причин пациент не может непосредственно словами сообщить этот смысл, и вынужден передавать свое бессознательное сообщение опосредовано – действиями и отыгрываниями, ухудшением состояния, возвратом симптомов и т.д. Понимание скрытого смысла любого побочного эффекта (анализ содержания), а также тщательный анализ причин, вынуждающих пациента прибегать именно к этому способу коммуникации с терапевтом (анализ формы), необходимы для использования его конструктивного потенциала. В случае же невнимания психотерапевта к побочным эффектам в первую очередь нарушается коммуникация между ним и пациентом (терапевт не слышит пациента), что со временем приводит к усилению побочных эффектов (пациент пытается быть услышанным) и грозит разрушением терапевтического альянса (разочарование и чувство безнадежности у пациента), и в конечном итоге – обрывом терапии. Таким образом реализуется деструктивная составляющая побочного эффекта. Это означает, что психотерапевт оставляет пациента «наедине» с побочным эффектом (зачастую тягостным) и тем самым снимает с себя ответственность за пациента и за то, что происходит с ним во время терапии.