illustrative image
чтобы скрыть панель, нажмите ещё в меню

Самарское Психоаналитическое Общество

Omnia Mutantur Nihil Interit

Самарская региональная общественная организация , ИНН 6311708245

Самарское Психоаналитическое Общество

Диссоциальное расстройство личности

Автор: Романов Дмитрий Валентинович
Источник: монография «Расстройства личности: клиника, диагностика, терапия/научно-практическое руководство для врачей»

Происхождение термина связано со склонностью пациентов игнорировать социальные нормы и вести себя антисоциально. Также используется название «антисоциальное расстройство личности». В традиции отечественной психиатрии соответствует описанию психопатии возбудимого типа. В психиатрии англоязычных стран понятия «психопатия» и «диссоциальное расстройство личности» используются как эквивалентные.

Критерии диагностики (МКБ-10, F 60.2):

  • Безразличие к чувствам других людей
  • Безответственное поведение с пренебрежением социальными нормами
  • Неспособность поддерживать продолжительные отношения (при отсутствии затруднений в том, чтобы установить отношения)
  • Неспособность выдерживать фрустрацию, легкость возникновения агрессии
  • Неспособность переживать чувство вины и корректировать свое поведение при наказании
  • Выраженная склонность обвинять других или предлагать объяснения своему поведению, которые приводят к конфликтам с окружающими

Общие замечания.

Пациенты, страдающие диссоциальным расстройством личности (ДРЛ), представляют собой наиболее яркий по своим клиническим проявлениям и один из наиболее тяжелых по социальным последствиям вариант патологии личности. Использовавшийся в отечественной психиатрии термин «возбудимый тип психопатии» отражает наиболее характерные особенности этих пациентов — облегченность возникновения брутальных аффективных реакций, сопровождавшихся агрессией.

Диссоциальное расстройство личности имеет ряд отличий от других вариантов расстройств личности. ДРЛ в наибольшей степени препятствует адаптации пациентов. Пациенты, страдающие ДРЛ, часто имеют проблемы с законом, постоянно втянуты в конфликты, подвержены травматизации, склонны использовать психоактивные вещества, что способствует раннему выявлению этого вида патологии. Болезни зависимости от психоактивных веществ часто выступают у таких пациентов в качестве коморбидной патологии.

Существует большое количество указаний на то, что ДРЛ значительно чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин с ДРЛ 3:1). Объяснение этого факта может быть дано с позиций эволюционной целесообразности более высокой биологической агрессивности лиц мужского пола. Кроме того, следует отметить, что в большинстве культур уровень толерантности к проявлениям мужской и женской агрессии различен. Женщины больше осуждаются обществом за агрессивное поведение, поэтому у лиц женского пола агрессивное поведение чаще носит маскированный характер. Пациентки, страдающие ДРЛ, реже демонстрируют открытую агрессивность; в поле зрения врача скорее попадет поведение, связанное с игнорированием социальных норм. Так, сексуально неразборчивое поведение женщины, страдающей диссоциальным расстройством личности, может быть ошибочно оценено как проявление истерического расстройства личности. Однако внимательное исследование мотивов поведения покажет, что пациентка с ДРЛ руководствуется стремлением одержать над мужчинами верх, разбить их предшествующие отношения, а пациентка с истерическим расстройством – получать внимание и убеждаться в собственной привлекательности.

Важным для прогноза эффективности терапии обстоятельством является низкая способность (или неспособность) пациентов с ДРЛ устанавливать комплаентные отношения. Такие пациенты не испытывают доверия, часто настроены враждебно, не проявляют благодарности. Лечение таких пациентов для врача всегда сопряжено со стрессом.

Распространенность ДРЛ составляет, в среднем, около 3%. У пациентов с ДРЛ часто встречаются признаки перинатального органического поражения ЦНС, что подтверждается выявлением микроневрологической симптоматики при углубленном неврологическом осмотре, изменениями электроэнцефалографической картины, данными экспериментально-психологического исследования. Кроме того, у родителей пациентов с ДРЛ чаще, чем в популяции, отмечаются случаи диссоциального расстройства личности и других психических расстройств. Исследование семейного анамнеза пациентов с ДРЛ показывает, что в детстве пациенты испытывали недостаток положительного мужского влияния или подвергались насилию. 75% лиц, находящихся в местах лишения свободы, страдают этим расстройством (Kaplan H., Sadock B., 1988).

Habitus.

Пациенты, страдающие диссоциальным расстройством личности, отличаются крепким телосложением, малословны, быстры в движениях. Можно отметить следы полученных травм – рубцы на коже головы, туловища, верхних конечностей, следы порезов и самопорезов, следы прижигания сигаретами, последствия переломов костей носа, травмы кистей рук. Пациенты с ДРЛ склонны к нанесению татуировок криминальной и вызывающей тематики.

Характеристика аномального личностного паттерна.

Пациенты данной клинической группы отличаются хорошо узнаваемым поведением. Не находясь в состоянии возбуждения, говорят мало, со значением, с нажимом. Вступая в контакт с собеседником, пытаются овладеть инициативой, вести, подавлять. В речи часто используют ненормативную лексику. Типичной реакцией врача на пациента с ДРЛ является нарастающее эмоциональное напряжение, тревога, страх, желание взять ситуацию под контроль.

Пациенты, страдающие ДРЛ, также характеризуются дихотомическим мышлением, т.е. склонны к полярным оценкам («свой-чужой», «сильный-слабый»). В затруднительных ситуациях они предпочитают действовать, а не размышлять, их действия часто носят импульсивный характер. Доминирующая мотивация таких пациентов — желание подавлять и контролировать окружающих, используя для этого силу, принуждение, давление, манипуляции. При взаимодействии с таким пациентом появляется ощущение психологической борьбы, поэтому многие врачи вынужденно ведут себя с такими пациентами более жестко, чем обычно. Пациенты легко приходят в состояние возбуждения в случае, если их требования не удовлетворяются, и пытаются давлением, применением вербальной или физической агрессии добиться желаемого. Носители данного типа психопатического характера часто вступают в драки, при этом сами получают травмы и ранения. Они испытывают интерес к ситуациям противодействия и часто сами ищут повода для ссоры. Болевая чувствительность в обычном состоянии и состоянии эмоционального возбуждения ослаблена. Травмы и болезни пациенты могут воспринимать как вызов своей силе, и склонны применять радикальные средства лечения. Пациентам, страдающим ДРЛ, свойственно наносить себе повреждения – прижигать предплечья сигаретами, наносить самопорезы. Ранения, нанесенные себе, обычно имеют характер глубоких разрезов. Пациенты объясняют свое поведение желанием «выпустить пар», «успокоиться». Патологические личности диссоциального типа испытывают выраженный интерес к оружию, ситуациям насилия, склонны к опасному вождению. Пациенты с ДРЛ могут быть вовлечены в криминальную активность. Этому способствует тенденция пренебрегать социальными нормами и чувствами других людей. Частыми видами коморбидных расстройств при ДРЛ являются алкоголизм и наркомания. Пациенты ищут «сильных» ощущений, что способствует развитию злоупотребления и формированию болезней зависимости от психоактивных веществ, в том числе, тяжелых форм наркомании. Пациенты, страдающие ДРЛ, обнаруживают выраженный дефицит развития высших этических чувств – чувства вины, стыда, способности сопереживать.

Пациенты данной клинической группы обнаруживают, как правило, выраженные нарушения трудовой, семейной и коммуникативной адаптации. Типичны производственные конфликты и частая смена мест работы. Значительная часть пациентов с ДРЛ обнаруживает негативную клиническую динамику, проявляющуюся усугублением аномальных черт, тяжелыми динамическими сдвигами и частыми госпитализациями в психиатрический стационар. Брачные партнеры таких пациентов страдают от проявлений физического насилия и притеснений. Пациенты с выраженными проявлениями психопатии не способны переживать любовных и дружеских чувств. Иногда пациенты с ДРЛ организуют устойчивый брачный союз с пациентом – носителем депрессивного расстройства личности с преобладанием мазохистических черт.

Динамика клинических проявлений.

Типичные проявления ДРЛ могут быть отмечены в уже дошкольном возрасте. Пациенты плохо поддаются воспитательным мероприятиям, проявляют жестокость и агрессивное поведение. В пубертатном возрасте также проявляются оппозиционность, гипосоциальное поведение, пациенты занимают роль негативных лидеров в подростковых группах. Клинические проявления наиболее заметны в юношеском, молодом и зрелом возрасте, а после 45-50 лет могут несколько сглаживаться.

Типичной гомономной психопатической реакцией для пациентов, страдающих ДРЛ, выступает эксплозивное поведение. Психопатическая реакция может проявляться импульсивной агрессией или самоповреждениями. В структуре динамических сдвигов могут наблюдаться астенические, невротические, депрессивные расстройства. Депрессия у диссоциальных личностей характеризуется преобладанием тревоги или имеет дисфорический оттенок. Возможно развитие ипохондрических состояний, при этом поведение пациентов отличается стеничностью, назойливостью, настойчивым стремлением заставить врача найти «истинную» причину его болезни, низкой комплаентностью.